Dependencia de alcohol y otras drogas
Lo que define la dependencia de drogas es la presencia de un patrón de uso de la droga compulsivo, que lleva a la persona a consumir cantidades mayores o durante un periodo de tiempo más prolongado de lo que esa persona pretendía, y que se puede acompañar de un sentimiento de "necesidad irresistible" de consumo o craving.
Hay una pérdida de control sobre la cantidad de droga a consumir una vez iniciado el consumo, lo que se manifiesta por intoxicaciones no buscadas.
Además, la persona dependiente sigue consumiendo y es incapaz de mantenerse abstinente a pesar de reconocer la implicación de la droga en distintos problemas somáticos, mentales o sociales, y suele expresar un deseo persistente de disminuir o abandonar el consumo, con una historia de intentos previos infructuosos de llevarlo a cabo.
La reanudación del consumo, tras periodos más o menos largos de abstinencia, es la norma en las personas dependientes, y en poco tiempo se vuelve a consumos excesivos y a la reaparición de las complicaciones asociadas a los mismos. A este fenómeno se le denomina recaída y su presencia es el indicador más claro de la existencia de una dependencia. En la persona dependiente, el consumo de la droga se convierte en una prioridad, necesitando mucho tiempo en la obtención, consumo y recuperación de los efectos de la droga, por cuyo motivo se van a reducir o abandonar importantes actividades sociales, laborales o recreativas, y a medida que la dependencia avanza toda la vida de la persona termina girando en torno a las actividades dirigidas a conseguir y consumir la droga. El mantenimiento de un patrón de repetida auto administración lleva a menudo a la tolerancia y a la abstinencia.
La tolerancia es la necesidad de recurrir a cantidades crecientes para alcanzar la intoxicación o el efecto deseado o una notable disminución de los efectos de la sustancia con su uso continuado a la misma dosis.
Con algunas sustancias no se produce claramente este hecho, como con el cannabis y la fenciclidina.
La abstinencia es un cambio de comportamiento desadaptativo que tiene lugar cuando la concentración en la sangre o en los tejidos de una sustancia disminuye en un individuo que ha mantenido un consumo prolongado de grandes cantidades de esa sustancia.
No se ha observado abstinencia ni con los alucinógenos ni con la fenciclidina. La tolerancia y la abstinencia son una consecuencia del consumo excesivo y prolongado de la droga.
Su presencia, frecuente en las personas dependientes, no es una condición necesaria ni suficiente para diagnosticar una dependencia de drogas. La dependencia es la complicación más grave relacionada con el consumo de drogas.
Su presencia se suele acompañar de altos niveles de consumo, que se mantienen y prolongan en el tiempo, lo que hace que sea en las personas dependientes en las que con mayor frecuencia se encuentran todo tipo de complicaciones somáticas y sociales y, también, todos los trastornos mentales inducidos que han sido descritos con anterioridad. El alcohol, los alucinógenos, las anfetaminas y similares, el cannabis, la cocaína, la fenciclidina y similares, los inhalantes, la nicotina, los opiáceos y los sedantes, hipnóticos o ansiolíticos son capaces de producir dependencia. Una vez establecida, no existen diferencias psicopatológicas en la dependencia que origina cada una de las sustancias, aunque sí las hay en la rapidez de instauración, gravedad y, sobre todo, en el tipo de complicaciones asociadas tanto físicas como mentales y sociales, que van a ser específicas de cada una de las sustancias y que van a condicionar la evolución y el pronóstico de las mismas. El alcohol comienza a consumirse en la adolescencia y se llega a la dependencia alcohólica tras varios años de consumo excesivo y mantenido. La mitad de los dependientes del alcohol han comenzado su enfermedad antes de los 25 años y se suele manifestar por un cambio en los patrones de consumo, con un aumento de las intoxicaciones en aquellos que beben de forma intermitente o por un aumento de la cantidad, en aquellos que lo hacen de forma continua y estable. Una vez establecida la dependencia, la mayoría de los casos mantienen los mismos patrones de consumo durante muchos años, incluso durante toda la vida, con periodos de abstinencia y oscilaciones en los niveles de consumo, en función de las complicaciones y reanudación de la bebida tras la resolución de las mismas, y en un pequeño porcentaje hay una progresión y agravamiento de la enfermedad. Es una enfermedad con un bajo porcentaje de pacientes tratados y con una búsqueda de tratamiento tardía, después de más de diez años desde el inicio de los primeros síntomas; pero en aquellos casos que inician tratamiento más de la mitad tienen una buena evolución, un tercio se mantienen igual y un diez por ciento empeoran. Se suele dar asociada a dependencia de otras drogas, sobre todo a la nicotina, que suele tener una evolución paralela y que agrava las complicaciones del alcohol, pero también se ve asociada a la cocaína y en antiguos dependientes de opiáceos en programas de mantenimiento con metadona o que han controlado la dependencia a opiáceos. También se asocia a otras adicciones como el juego patológico, presente en una cuarta o quinta parte de los dependientes del alcohol.
No todos los que consumen heroína u otros opiáceos, ocasionalmente durante meses o años o continuadamente durante breves periodos de tiempo, desarrollan una dependencia, y es probable que algunos de los que desarrollan algún grado de dependencia se recuperen sin necesidad de solicitar tratamiento. Sin embargo, el consumo ininterrumpido durante tres o cuatro semanas se va a acompañar de tolerancia y presencia de sintomatología de abstinencia y deseo de consumo. La rapidez de instauración y el curso de la dependencia van a depender de las características del sujeto, de la vía de administración y del tipo de opiáceo utilizado.
Los que utilizan la vía oral, pueden estar varios años consumiendo con pocas repercusiones en su funcionamiento. Los profesionales de la salud que presentan estos trastornos pueden mantener oculto el problema durante años, dado el fácil acceso que tienen a estas sustancias.
La búsqueda de tratamiento se suele hacer, en nuestro país, tras llevar una media de tres años de consumo.
La evolución durante los primeros años de tratamiento se caracteriza por alternar frecuentes episodios de consumo y abstinencia, y tras el mantenimiento de los tratamientos, las recaídas se van espaciando y se acorta su duración y gravedad. Los estudios de seguimiento a largo plazo indican que la dependencia de opiáceos desaparece entre quienes han conseguido sobrevivir, y las cifras dicen que un tercio dejan el consumo de opiáceos, un tercio sustituyen los opiáceos por otras drogas, como por ejemplo el alcohol o los sedantes, y el otro tercio han fallecido o, en muy poco casos, continúan con el consumo.
Los alucinógenos, anfetaminas y similares son sustancias que se usan casi exclusivamente en la adolescencia y juventud con consumos esporádicos e intermitentes, y que en la mayoría de las ocasiones no llegan a desarrollar una dependencia, aunque bastan consumos continuados durante varias semanas para establecer una dependencia. Cuando los encontramos en personas mayores de treinta años, es debido a la existencia de una dependencia no resuelta. Tanto los alucinógenos como las anfetaminas crean tolerancia con bastante rapidez, pero su uso intermitente hace que no esté bien establecida la presencia de un síndrome de abstinencia. Sus mayores peligros vienen más que de la dependencia, de sus complicaciones puntuales en el contexto de las intoxicaciones o en la producción o agravamiento de trastornos mentales graves y persistentes, como trastornos sicóticos o cuadros de deterioro psicoorgánico.
Lo mismo podemos decir de la cocaína, con la diferencia que ésta también se consume en la edad adulta, que se suele asociar al consumo de opiáceos en los más jóvenes y de alcohol en los adultos, dando lugar a poli dependencias que aumentan los riesgos y las complicaciones, que dificultan el manejo terapéutico y empeoran el pronóstico. Aunque el consumo de inhalantes en la adolescencia se puede encontrar en distintos ámbitos socioeconómicos, la dependencia se suele ver, y es frecuente en países en vías de desarrollo o en zonas muy marginales de los países desarrollados, en niños y adolescentes que viven en las calles o con soportes socio familiares muy precarios, con consumos durante varios días a la semana o con intoxicaciones diarias. El consumo de tabaco tiene una historia natural similar y paralela a la del alcohol.
Entre los 25 y los 45 años se encuentran la mayoría de los fumadores habituales de más de 20 cigarrillos y, de aquellos que intentan dejar de fumar, menos de la cuarta parte tienen éxito en su primer intento, necesitando varios intentos para conseguirlo definitivamente, alternando periodos de abstinencia con periodos de consumo durante mucho tiempo. La dependencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos se puede dar en personas jóvenes que inician su consumo para paliar síntomas desagradables de otras drogas, como el insomnio, la inquietud o los síntomas de abstinencia y su presencia es casi la norma en los dependientes de opiáceos, pasando casi desapercibida dado la gravedad de la otra dependencia.
En los casos en los que se controla o resuelve la dependencia a opiáceos, suele persistir la dependencia a sedantes, que incluso puede agravarse con el aumento de los niveles de consumo.
Se puede dar también en adultos, tras su utilización terapéutica en trastornos de ansiedad y, sobre todo para paliar síntomas de ansiedad y trastornos del sueño que pueden acontecer ante situaciones estresantes crónicas, ya sean ligadas a enfermedades, problemas de relación, familiares, laborales o económicos. La presencia de la escalada de dosis, originada por la tolerancia, que la persona en tratamiento con estos fármacos hace por propia iniciativa, debe alertar ante el riesgo de dependencia y debe llevar a vigilancia y al cambio de tipo de medicación si se confirma el hecho.
